Všechny naše deníky

4. Zvýšená hladina prolaktinu (PRL)

Prolaktin je hypofyzární hormon, který tlumí vyzrávání vajíčka ve vaječníku a menstruační cyklus a tím i možnost oplodnění. Příčiny Prolaktin se vytváří v podvěsku mozkovém. Jeho hlavní funkce spočívá ve stimulaci prsní žlázy a tvorbě mateřského mléka po porodu. Mírně zvýšené hladiny prolaktinu jsou způsobeny mírnou funkční poruchou hypofýzy, pokud jsou však hladiny vysoké, musí se vyloučit i nádor.

Vyšetření:

K jeho vyloučení se dnes provádí vyšetření hypofýzy pomocí magnetické nukleární rezonance, která může odhalit i tzv. mikroadenomy. Léčba Podle velikosti mikro-adenomu se řídí i léčba. U větších se provádí ošetření gamanožem, u menších je možná hormonální léčba, která funkci mikroadenomu snižuje.

5. Neprůchodnost vejcovodů

Bývá způsobena komplikovaným průběhem zánětu slepého střeva, gynekologickými záněty v malé pánvi, mimoděložním těhotenstvím nebo endometriózou na pobřišnici (zde se pak tvoří srůsty, mající za následek neprůchodnost).

Příčiny:

Uzávěr vejcovodu může postihnout kteroukoli část. Častější však bývá uzavření na břišním konci. Dutina vejcovodu v takovém případě bývá vyplněna tekutinou, která ho rozšiřuje, zvětšuje a vytváří z něj kyjovitý útvar různé velikosti (tzv. saktosalpinx). Příčinou těchto uzávěrů mohou být různá gynekologická onemocnění jako záněty, endometrioza, chlamydie atd. Vyšetření Průchodnost vejcovodů lze prokázat rentgenovým vyšetřením (tzv. Hysterosalpingografie - HSG). Provádí se většinou ambulantně a bez celkové anestezie.Výkon je hrazen zdravotními pojišťovnami. Nálezy jsou poměrně přesné. Předností této vyšetřovací metody je její jednoduchost, nenáročnost a malá rizika výkonu. Navíc vyšetření zhodnotí i nález na děložní dutině. Nevýhodou HSG je to, že nelze určit v případě srůstů jejich přesnější rozsah a rovněž není možné prokázat endometriozu. Další možností je tzv. Hydrolaparoskopie (nebo kuldoskopie). Tato metoda se provádí v krátké celkové anestezii. Do břišní dutiny se pronikne přes zadní poševní klenbu pod kontrolou ultrazvuku silnou jehlou asi 4 mm v průměru (tzv. troakárem), malá pánev se naplní fyziologickým roztokem. Pak se troakárem do břišní dutiny zavede optika a lze hodnotit vaječníky a vejcovody, které se volně vznášejí v tekutině. Po naplnění děložní dutiny modrým barvivem je možné hodnotit, zda barva proniká vejcovody. Laparoskopické vyšetření průchodnosti vejcovodů je další postup, kterým lze průchodnosti vejcovodů vyšetřit. Jedná se o obdobný postup jako předchozí, ale břišní dutina se nejdříve jehlou zavedenou přes břišní stěnu naplní kysličníkem uhličitým (asi 2 l) a pod pupkemse z malého kožního řezu do břišní dutiny zavede 10 mm troakár s optikou. Výhodou oproti předchozímu vyšetření je možnost prohlédnutí celé břišní dutiny a z pomocných vpichů eventuálně odstranit srůsty.Laparoskopie vyžaduje jedno až třídenní hospitalizaci. Výkony jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Léčba:

Obnovení průchodnosti vejcovodů lze v některých případech provést mikrochirurgickým zákrokem.

Po operaci otěhotní ale pouze asi 10% žen. Vzhledem k vyšší efektivnosti metod asistované reprodukce se těchto výkonů provádí čím dál tím méně. Pokud mají ženy uzavřené vejcovody, které jsou změněny v tzv. saktosalpinx, prokázalo se, že tekutina z uzavřených vejcovodů negativně ovlivňuje výsledky IVF. Proto se doporučuje před mimotělním oplodnění takto postižené vejcovody odstranit.

Role psychiky

Psychika se rovněž podílí na příčinách neplodnosti. Ve stresových situacích může psychika ovlivnit funkci hypofýzy takovým způsobem, že dojde k hormonálním změnám, při kterých nedochází k ovulaci. Po  odstranění psychického bloku obvykle dochází k úpravě a ženy často spontánně otěhotní. Při použití metod asistované reprodukce však nemá psychika na výsledky léčby tolik zásadní význam. Nicméně se musí i při mimotělním oplození na psychickou stabilitu páru myslet a předcházet depresivním stavům a krizím v partnerském i osobním životě, protože ne vždy se dostaví úspěch hned po první léčbě. Pokud se zdá, že psychické problémy jsou pro pár obtížně zvládnutelné, je vhodná konzultace s psychologem. Jsou zařízení, která se specializují právě na oblast neplodnosti. Jinou formou duševní hygieny je možnost komunikace na webových stránkách mezi pacientkami, které si vzájemně sdělují své dojmy, zážitky, úspěchy a neúspěchy.

Další faktory ovlivňující plodnost

Jedním z faktorů, které mohou souviset s neplodností jsou děložní myomy. Mnoho žen s myomy různé velikosti i uložení spontánně otěhotní a porodí. Pokud však žena nikdy těhotná nebyla, přisuzuje se myomům, které jsou uloženy ve stěně děložní, ale zejména podslizničně, že by mohly být příčinou neplodnosti a doporučuje se je odstranit. Eroze děložního čípku na plodnost nemají vliv. Pouze v případech, kdy po zákroku na děložním hrdle dojde ke zúžení jeho kanálku, může se na neplodnosti určitým způsobem podílet. Je však jisté, že i velice zúženým kanálkem děložního hrdla spermie mohou projít na cestě do vejcovodů. Při dlouhodobé léčbě neplodnosti se nesmí zapomínat na pravidelné kontroly čípku dělohy v rámci onkologické prevence. Výrazná nadváha jednoznačně negativně ovlivňuje plodnost, stejně jako podvýživa. Při hodnocení tzv. BMI (body mass index) se v asistované reprodukci dosahuje nejlepších výsledků u žen s hodnotami dvacet až třicet. Kouření je rovněž je rovněž negativní faktor ovlivňující plodnost, a to jak u mužů,  tak u žen. Samozřejmě i chronické užívání toxických látek a drog plodnost snižuje. Co lze primárně udělat pro zlepšení plodnosti, je u dospívajích žen i mužů předcházet pohlavně přenosným nemocím. U mužů lze dále doporučit, aby nosili spodní prádlo i kalhoty volné, aby neholdovali nadměrně saunování a teplým koupelím.

Co doporučit ženám je značně diskutabilní; někdy se doporučují různé druhy vitamínů, nejčastěji vitamín E a kyselina listová, která je důležitá pro normální vývoj embrya v časných stadiích. Abychom omezili nejistotu a zmírnili obavy našich pacientů, doporučujeme, aby se předem důkladně seznámili s léčebnými postupy. Před vlastní léčbou je nutné provést důkladné vyšetření obou partnerů. Na základě získaných výsledků

Důležitá výšetření před léčbou neplodnosti
1. Gynekologické vyšetření
Vyšetření děložního čípku (kolposkopie, cytologie). UZ. Klinické vyšetření prsou. Onkologická cytologie se provádí jako preventivní vyšetření s možností odhalení časných stadií karcinomu čípku, které lze dobře léčit. Hodnotí se buňky získané stěrem z děložního čípku. Podle změn na buněčném jádru a cytoplasmě je možné určit, zda se jedná o mírný nebo vážný stupeň předrakovinného bujení. Kolposkopické vyšetření děložního čípku je hodnocení jeho povrchu při několikanásobném zvětšení, které umožňuje optický přístroj nazývaný kolposkop. Po potření čípku 3 % kyselinou acetoctovou se největší pozornost věnuje oblasti, kde se stýká výstelka kanálku děložního hrdla a povrchu čípku. Tímto způsobem lze nalézt oblasti s vyšším rizikem pozdějšího rozvoje karcinomu čípku a při patologickém nálezu z onkologické cytologie lze z nejvíce podezřelých míst odebrat vzorky tkáně na histologické vyšetření. S vlastní léčbou neplodnosti tato vyšetření nesouvisejí, ale je velice důležité, aby ženy, které se budou podrobovat často opakované hormonální léčbě a punkcím vaječníků, byly jinak zdravé. Proto se doporučuje i vyšetření prsů. Průběh zhoubných nádorů prsu může totiž hormonální léčba vážně zhoršit.
2. Hormonální vyšetření
- vyšetření bazální hladiny hormonů v krvi mezi 2. a 5. dnem menstruace, vyšetření FSH (folikulostimulační hormon), LH (luteinizační hormon), PRL (prolaktin), hormony štítné žlázy (T3 - trijodthyronin, T4 - tetrajodthyronin, TSH - tyreostimulační hormon), estradiol (E2), testosteron. Funkce pohlavních hormonů a hormonů štítné žlázy jsou řízeny z mozku. V hypotalamu se tvoří hormon, tzv. gonadoliberin, který působí stimulačně na podvěsek mozkový, a ten pak produkuje folikulostimulační hormon (FSH), který působí na růst folikulů (dutinky s obsahem tekutiny) ve vaječnících, v nichž dozrávají vajíčka. Z hypofýzy se rovněž uvolňuje lutenizační hormon (LH), který se rovněž do určité míry podílí na růstu folikulů, ale svou hlavní roli má při uvolnění vajíčka z folikulů (ovulaci), kdy jeho náhlé zvýšení hladiny způsobí prasknutí folikulu. Ve vaječnících se tvoří v buňkách folikulu pohlavní hormon estradiol, který způsobuje růst děložní sliznice v děloze. Zpětnou vazbou hladina estradiolu v krvi ovlivňuje funkci hypofýzy a ovlivňuje zpětnou vazbou výdej FSH a LH. Po ovulaci se z prasklého folikulu vytváří tzv. žluté tělísko (corpus luteum - CL), které produkuje hormon progesteron, který způsobuje prosáknutí děložní sliznice a vytváří tím vhodné prostředí k uhnízdění embrya, které se do děložní dutiny dostává vejcovodem asi pátý den po oplození. Když dojde k uhnízdění vajíčka v děložní sliznici (nidaci), v buňkách povrchu embrya (trofoblast) se začne vytvářet těhotenský hormon choriový gonadotropin (hCG). Ten podporuje těhotenství stimulací žlutého tělíska ve vaječníku, které vytváří progesteron i po období, kdy normálně před menstruací zaniká. Prolaktin (PRL) hraje svou roli zejména v období kojení, kdy způsobuje tvorbu mléka v prsních žlázách. Normální hladiny PRL však asi určitou roli hrají i při nidaci. Zvýšené hladiny PRL mají za následek, že u žen nedochází k ovulaci. Štítná žláza vytváří hormony trijodtyronin- T3 (tyroxin) a tetrajodtyronin – T4. Jejich výdej s podvěsku mozkového řídí hypotalamický thyreostimulační hormon (TSH). Snížená nebo zvýšená funkce štítné žlázy se může podílet na neplodnosti tím, že ovlivní hormonální cyklus tak, že nedochází k ovulaci. Rovněž se předpokládá, že abnormální hodnoty mohou negativně působit při nidaci.

3. Bakteriologická kultivace děložního hrdla
pro vyloučení infekce vnitřního genitálu. Cílem bakteriologického vyšetření hrdla děložního je vyloučit infekce způsobující kapavku - Neisseria Gonorrhoe, dále infekce Chlamydiemi, které mohou i bez příznaků v malé pánvi způsobit srůsty a také Mykoplasma a Ureaplasma, které rovněž větší potíže nezpůsobují, ale mohou být příčinou, proč se nedaří otěhotnět.. Pokud se v pochvě prokáží jiné vážné patogenní bakterie, doporučuje se ženy před zahájením léčby metodami asistované reprodukce přeléčit.
4. Vyšetření pohlavně přenosných nemocí
U obou partnerů – HIV, syfilis, hepatitida typu B.
5. Rozbor spermatu

Spermiogram - vizte mužská neplodnost.
6. Vyšetření krevní skupiny

Rh faktor ženy. Vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru je součástí předoperačního vyšetření před punkcí folikulů, které se provádí v celkové narkóze. Rh inkompatibilita (neshoda v Rh ženou) nemá vliv na průběh léčby neplodnosti. U Rh negativních žen, u kterých dojde po IVF k uhnízdění více plodů a podstoupí redukci jednohoz nich, se musí v rámci prevence rozvoje Rh inkompatibility aplikovat Partobulin 250 mikrogramů do svalu, nebo 100 mikrogramů do žíly. V průběhu těhotenství je u Rh negativních žen nutné protilátky opakovaně vyšetřovat.
7. Vyšetření dutiny břišní
S ověřením průchodnosti vejcovodů tzv. laparoskopie, hysterosalpingografie a vyšetření dělohy tzv. hysteroskopie.
8. Genetické vyšetření páru
Včetně tzv. karyotypizace – vyšetření choromozů. Genetické vyšetření páru se doporučuje:
1) v případech, kdy je při klinickém vyšetření ženy podezření na chromosomální aberace (Turnerův syndrom, karyotyp 45,X0), nebo u žen, které nezačaly menstruovat, anebo u žen s dlouhodobou neúspěšnou léčbou neplodnosti;
2) u žen, u kterých došlo více než dvakrát k potracení těhotenství v prvních třech měsících;
3) v případech, kdy je v rodině u některého z páru genetická zátěž;
4) u párů, kde je u muže zjištěna vážná porucha spermiogeneze či azoospermie. V těchto případech se u mužů doporučuje navíc vyšetření na cystickou fibrózu, která velice často vážné poruchy spermiogeneze doprovází, a vyšetření mikrodelece krátkého raménka Y chromosomu. Vyšetření provádí genetik, jehož součástí je dotazník a odběr krve na stanovení karyotypu. Na vyšetření se obvykle nečeká déle než 2-4 týdny, výsledky karyotypu jsou hotové až za další 3-4 týdny. Vyšetření je hrazeno zdravotními pojišťovnami.
9. Imunologické vyšetření

Vyšetření neplodnosti
Pokud má žena funkční vaječníky (zjišťuje se podle hodnot hormonálních hladin v krvi) a průchodný alespoň jeden vejcovod, normálně u ní dochází k ovulaci a partner má normální či mírně snížený počet spermií, je možné předpokládat přirozený způsob početí. Pokud se však v průběhu nejméně jednoho roku ženě nepodaří otěhotnět, doporučuje se provedení homologní intrauterinní inseminace - IUI.
Pro koho je IUI určena?
IUI je technika asistované reprodukce, kterou lze využít při léčbě neplodnosti u párů, kdy má žena průchodné vejcovody (vizte vyšetření neplodnosti). Vlastní indikací je snížený počet nebo pohyblivost spermií u muže. Počet spermií nad 5 mil./ml s pohyblivostí nad 50 % v kategorii a+b se považuje za hranici nálezu, který má ještě dobrou šanci na úspěch. Je však jisté, že někdyi při nižší koncentraci a pohyblivosti spermií k těhotenství dojít může. Zcela jednoznačnou indikací je imunologická příčina neplodnosti, kdy jsou u ženy prokázané protilátky proti spermiím, které představují překážku v cestě děložním hrdlem. IUI se rovněž provádí ke zvýšení pravděpodobnosti početí i v případech, kdy je u muže nález spermiogramu normální, ale u jeho partnerky se provádí indukce ovulace, nebo i v případech zcela nevysvětlitelné příčiny neplodnosti. IUI lze provádět u žen, u kterých dochází k ovulaci spontánně, v přirozeném menstruačním cyklu. Jinak je nutná hormonální stimulace vaječníků, při které se může ve vaječnících najednou vyvíjet i více vajíček. Spermie pro IUI se připravují v laboratoři speciální metodou, při které se získají nejpohyblivější z nich. Tím, že se zavedou do děložní dutiny, se zkrátí jejich cesta k vajíčku a zvýší se pravděpodobnost početí. U párů, kde muž nemá v ejakulátu žádné spermie, lze pro intrauterinní inseminaci použít sperma dárce. Dárci spermií jsou mladí muži, s genetickým vyšetřením a negativním vyšetřením na pohlavně přenosné nemoci (sexual transmitted diseases - STD). Teprve po šesti měsících, kdy se prokáže u dárce opakovaně negativita STD, je možné spermie po rozmražení použít. Dárcovství spermií je anonymní, lze pouze vybrat určité tělesné znaky dárce, jako například barva vlasů a očí.
Léčebný cyklus
Hormonální stimulace vaječníků Klomifen citrát je často používaným lékem při hormonální stimulaci vaječníků již u praktických gynekologů. Další možností léčby je hormonální příprava gonadotropiny, obsahující folikulostimulační hormon - FSH. Úhradu těchto léků musí k plánované léčbě mil./ml počet nemotilních (nepohyblivých) spermií na 1 ml motilita - pohyblivost spermií patologie spermií - méně než 40 % patologických spermií ztekucení vzorku čistota vzorku.

Možné odchylky od normy:
Asthenozoospermie
- méně než 50 % progresivně pohyblivých spermií.

Oligozoospermie
- méně než 20 milionů spermií/ml.

Teratozoospemie
- více než 40 % pathologických spermií.

Azoospermie
- žádné spermie ve vzorku - může mít dvojí příčinu:
1) Kanálky varlete, v nichž spermie vznikají, mohou být poškozeny v důsledku chybného vývoje tkání, toxickými látkami, působením infekce, zářením apod. Toto poškození může být difúzní, často však alespoň v některých kanálcích malý počet spermií vzniká.Ty se sice nedostanou do semenné tekutiny, ale je možno je z těchto kanálků získat mikrochirurgickou operací a použít k laboratornímu oplodnění vajíčka.
2) Druhou příčinou azoospermie je neprůchodnost semenných cest, která může být vrozená, nebo získaná, např. po zánětu, úrazu, po některých operacích apod. Kanálky varlete sice produkují spermie, ale ty se nemohou dostat ven. V těchto případech lze spermie získat mikrochirurgickou operací kanálků nadvarlete.
Mikrochirurgickou operací se daří získat spermie k oplození vajíčka u přibližně 60 % mužů trpících poruchou tvorby spermií. U mužů, u nichž je tvorba spermií zachována, ale mají neprůchodné vývodné semenné cesty, je operace úspěšná prakticky ve všech případech.

Kryptozoospermie - nález ojedinělých spermií po centrifugaci vzoru.
Nekrozoospermie - nález pouze mrtvých spermií

Ak Vás zaujala metóda Ľ. Mojžíšovej, chceli by ste skúsiť podľa nej cvičiť a ste z BA a okolia, tu sú overené kontakty na rehabilitačné oddelenia, ktoré sa uvedenou metódou zaoberajú.

1. Fakultná nemocnica s poliklinikou Ružinov, Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, Fyziatricko-rehabilitačné oddelenie

    MUDr. Pracharová Katarína, Tel.: 02/48 234 612 / 632 / 642

2. Neštátna poliklinika PRO BIOS, Sklenárova 14, Bratislava, Fyziatricko-rehbilitačné oddelenie, www.probios.sk

    Tel. : 02/534 131 52, rehabilitacia@probios.sk