Deník Vyšetrenia

Příčiny vzniku endometriozy nejsou dosud zcela objasněny. Jisté je jen jedno - vznik endometriozy předpokládá přítomnost menstruace. Většina odborníků se přiklání k názoru, že endometrioza je systémové onemocnění. Nejrozšířenější teorie vzniku endometriozy je tzv. implantační teorie, která vychází z předpokladu, že část menstruační krve obsahující endometriální buňky se dostane vejcovody do břišní dutiny. Podle implantační teorie zde může dojít k jejich „zahnízdění“ (implantaci) a stejný hormonální proces, jaký probíhá na sliznici děložní, pak probíhá i na implantovaných částečkách sliznice v dutině břišní a v pánvi. Tuto teorii podporují studie, ve kterých bylo zjištěno, že endometriózou trpí zejména ženy, které menstruují v krátkých intervalech za sebou, mají menstruaci silnou a delší než 7 dní. Navíc byl zjištěn castější výskyt endometriózy u dívek s omezenou anebo žádnou možností odtoku menstruační krve. Jedná se zřejmě imunologický problém. Imunitní systém postižené ženy je nějakým působem narušený a umožní tento zánětlivý proces. Dalo by se tedy zjednodušeně říci, že branný systém ženy nereaguje na výskyt ložisek endometria mimo dutinu děložní a tím usnadňuje jejich zahnízdění (implantaci) nebo přeměnu (metaplasii). Není také vyloučeno, že endometrioza může vzniknout invazivním zákrokem v dutině břišní, tj. po operaci, císařském řezu či laparoskopii, např. v pooperačních jizvách. Na vzniku endometriózy se podílí hned několik faktorů – faktor genetický (endometrióza se vyskytuje u 80% dvojčat), imunologický a hormonální.
JAKÉ JSOU ZÁKLADNÍ TYPY ENDOMETRIÓZY?
Podle umístění rozdělujeme čtyři základní typy endometriózy:
1. Endometrióza peritoneální – výskyt ložisek na pobřišnici. Tento typ endometriózy je nejsnáze rozpoznatelný. Na pobřišnici můžeme při operaci zjistit barevné skvrny velikosti i několik milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém vývojovém stadiu se ložiska endometriózy nachází. Zpočátku jsou ložiska tak nepatrná, že je pouhým okem nevidíme. V dalších vývojových stádiích se na pobřišnici vyskytují skvrny červené barvy. Příčinou je vznik četného, i když velmi drobného cévního zásobení ůvodně nepatrných mikroskopických ložisek. Červená ložiska endometriózy prodělávají v podstatě stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka. Znamená to, že se po jisté době odlučují v závislosti na menstruaci. Toto vede k místnímu zánětu v okolí těchto červených ložisek, která se následně uzavřou. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná tkáň, ložiska se zvětšují a mění se na ložiska modrá. V nich se postupně snižuje cévní zásobení, a dochází tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední vývojové stadium – bílá endometrióza. Důsledkem jizvení v okolí ložiska mohou být i kulaté defekty (otvory) v pobřišnici.
2. Endometrióza ovariální – výskyt ložisek na vaječníku. Tento typ je charakteristický výskytem barevných ložisek na povrchu vaječníku, které se mohou vnořit do hloubky vaječníku a vytvořit cystu velikosti i několika centimetrů. Tato cysta se nazývá endometriom nebo endometriózní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá často označována jako čokoládová cysta.
3. Endometrióza rektovaginálního septa – výskyt endometriózy v přepážce mezi pochvou a konečníkem. Pro tento typ endometriózy je typický výskyt tuhých uzlíků. Uzlíky vznikají zvýšenou tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriózních žlázek. Mnohdy se tento typ endometriózy označuje jako hluboký, protože postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi. Uzlíky se mohou tvořit i ve svalovině pánevních orgánů.Tato endometrióza podléhá jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu a projevuje se trvalou a velkou bolestí.
4. Adenomyóza – výskyt ložisek uvnitř svaloviny děložní. Tento typ endometriózy není izolovaný. Většinou je provázen výskytem peritoneální endometriózy, často také výskytem děložních myomů – svalových uzlů na děloze. Projevuje se zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvětšenou dělohou a dalšími příznaky typickými pro endometriózu, jako jsou bolestivá menstruace, bolesti při pohlavním styku a dlouhodobá pánevní bolest.
A dle stupně závažnosti 4 základní stádia:
Nyní je nejrozšířenější klasifikační systém rAFS (revised classification the American Fertility Society) z roku 1985. Tato klasifikace dělí endometriózu do 4 stupňů dle závažnosti. Hodnotí se postižení pobřišnice, vaječníků, tzv. Endometrióza Douglasova prostoru, a přítomnost srůstů kolem vaječníků a vejcovodů. Podle této klasifi kace tedy dělíme endometriozu na minimální I. stupně, mírnou II. stupně, střední III. Stupně a těžkou IV. stupně.

JAK SE ENDOMETRIÓZA PROJEVUJE?
Příznaky onemocnění se liší v závislosti na umístění ložisek, na jejich velikosti a na stadiu onemocnění. Nejčastějším příznakem je bolest. Bolestivá menstruace provází 50-90% žen, které trpí endometriózou. Bolesti při pohlavním styku uvádí 25-50% žen s endometriózou a dlouhotrvající bolest v pánvi 30-50% žen. Příčin, které způsobují bolesti, může být několik. Ložiska na pobřišnici, která jsou aktivní (červená a modrá), produkují určité látky povahy enzymů, které působením na nervová zakončení bolest vyvolávají. Ložiska, ve kterých již převažuje složka vazivová (bílá endometrióza), vytváří jizvy a srůsty okolních orgánů vzájemně. Tahem a útlakem pak působí bolest, která se násobí postupným snižováním prokrvení okolí postižené tkáně. Často se uvádí přímý vztah mezi neplodností ženy a endometriózou. Hodnocení je velmi obtížné, ačkoli se udává, že 50% neplodných žen má endometriózu a 50% žen s endometriózou je neplodných. Jednoznačnou příčinou neplodnosti jsou rozsáhlé srůsty v malé pánvi. Tyto zabraňují uvolnění vajíčka z vaječníku, brání vejcovodům v jejich pohybu anebo mohou vejcovod uzavřít a tak znemožnit posun vajíčka do děložní dutiny. Neplodnost však mohou jinými mechanismy způsobovat i časnější stadia endometriózy bez srůstů v dutině břišní.
JAK LZE ENDOMETRIÓZU ROZPOZNAT – DIAGNOSTIKOVAT?
Z předchozího textu vyplývá, že ženu ke gynekologovi nejčastěji zavede dlouhotrvající bolest. Jde o bolest, která ji provází několik měsíců i let, která se postupně zhoršuje a nemá příznaky náhlého zánětu. K potvrzení diagnózy je nutné vyšetření invazivní – operační. Nejsnáze lze endometriózu diagnostikovat laparoskopií. Laparoskopie vyšetří rozsah ložisek endometriózy, jejich lokalizaci a umožňuje odebrání části tohoto ložiska k posouzení mikroskopickému. Toto vyšetření (histologické) stanoví, zda je ložisko složeno převážně ze žlázek, nebo ze složky vazivové. Výsledek vyšetření má význam pro výběr další léčby. Pokud laparoskopie potvrdí nález endometriózy, přichází na řadu léčba. Ta může být v podstatě dvojí – konzervativní, tzn. hormonální, anebo chirurgická.

LÉČBA ENDOMETRIÓZY?
Léčebný postup je individuální. Je nutné odděleně posuzovat léčbu endometriózy v souvislosti s neplodností a v souvislosti s pánevní bolestí.
LÉČBA PÁNEVNÍ BOLESTI
1.Chirurgická léčba
Cílem léčby je odstranit co největší množství endometriózních ložisek a rozrušit zjištěné srůsty v dutině břišní. Úspěšnost chirurgické léčby závisí na tom, kde jsou ložiska uložena a jak jsou velká. Nevýhodou je, že po operaci mohou vznikat v místě operačního zásahu srůsty a léčba nemusí odstranit ložiska drobná, laparoskopem nezobrazitelná, tzv. mikroskopická. Ložiska na pobřišnici lze odstranit popálením nebo odpařením. K dostatečnému a přitom bezpečnému odstranění ložisek do dostatečné hloubky lze využít CO2 laser. V některých případech můžeme ložiska i exstirpovat, tzn. vyštípnout kleštěmi nebo vystřihnout. Chirurgická léčba je ideální pro odstranění endometriálních cyst na vaječnících. Tyto cysty, které jsou v podstatě nepravými cystami, vznikly z ložisek endometriózy zachycených na povrchu vaječníku. Ošetření cysty spočívá v odsátí jejich obsahu, prostřižení pouzdra cysty a odpaření nebo popálení jejich výstelky. Větší cysty je lépe z vaječníku vyloupnout (enukleovat) celé. Rozsáhlé operační výkony je potřeba provádět u endometriózy, která zasahuje další orgány, např. střevo, močový měchýř, močovody nebo přepážku mezi pochvou a konečníkem. Zde se léčba laparoskopická často kombinuje s hormonální léčbou anebo s klasickým chirurgickým přístupem – řezem přes břišní stěnu. Při chirurgické léčbě pánevní bolesti se uplatňují i techniky, které se snaží přerušit nervová zásobení pánve. K takovým výkonům se přistupuje až po neúspěchu hormonální nebo jiné chirurgické léčby. Nervová vlákna jsou totiž stále drážděna jizevnatým procesem, který probíhá v okolí endometriózních ložisek. Nejčastěji se přerušují nervové svazky ve vyhloubení kosti křížové anebo se přerušují vazy, které vedou od dělohy ke křížové kosti. Za defi nitivní řešení u žen, které již neplánují těhotenství, lze považovat odstranění dělohy i vaječníků. Hormony, které po odstranění vaječníků v těle ženy chybí lze nahradit substituční hormonální terapií. Jen tak můžeme v budoucnu předejít možnosti nového vzplanutí onemocnění.
2. Konzervativní – hormonální léčba
Hormonální léčba je zaměřena na ovlivnění přirozené hormonální osy pacientky. Léky, které se v léčbě užívají, blokují hormony podvěsku mozkového, který je hormonálním řídícím centrem (agonisté gonadoliberinu). Přípravek se nejčastěji aplikuje podkožně nebo ve formě jednoduché intramuskulární injekce (Dipherelin). Pokud je podvěsek mozkový (hypofýza) blokován, nevyplavují se z vaječníků hormony a neuskuteční se tak pravidelná přeměna endometria. Hladina ženských hormonů (estrogenů) v krvi se pak pohybuje na hranici hodnot ženy v klimakteriu (přechodu). Důsledkem jsou některé nežádoucí účinky této terapie. K nim patří kromě dočasné ztráty menstruace náladovost, deprese, migrény, ženy mohou mít návaly a poruchy spánku. Tyto příznaky jsou ale dočasné, trvají jen po dobu léčby, tzn. 3-6 měsíců a po vysazení léčby mizí. Kromě toho lze tyto nežádoucí účinky tlumit substituční (hormony doplňující) léčbou, která ženám od potíží uleví, a přitom neovlivní výsledný léčebný efekt. K tomuto účelu se používá hormonální substituční léčba (HST) nebo přípravky hormonální antikoncepce. Jiným druhem hormonální léčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta působí snížení hormonální stimulace ložisek endometriózy. Zároveň také snižuje v těle produkci působků, které zodpovídají za vnímání bolesti. Takto dosáhneme toho, že se ložiska v malé pánvi zmenšují a často vymizí i bolestivost, která provází menstruaci nebo pohlavní styk.
ENDOMETRIÓZA A NEPLODNOST
Endometrióza je jednou z možných příčin neplodnosti ženy a je častým nálezem u sterilních žen, které podstoupí laparoskopii. Známe několik mechanizmů, kterými může endometrióza neplodnost způsobit.
1. Anatomická překážka
Pokud je endometrióza v dutině břišní rozsáhlá, způsobuje srůsty. Tyto omezují pohyblivost vejcovodu, popřípadě ho mohou přerušit nebo jinak zhmoždit. Srůsty uvnitř vejcovodu pak mohou působit jako síť, do které se vejce zachytí a nemůže dále postupovat do dutiny děložní.
2. Hormonální příčina
Tyto příčiny jsou méně pravděpodobné. Některé práce však ukazují, že ženy s endometriózou mají častější potíž s ovulací,s produkcí hormonu ve vaječníku a s vývojem vajíček ve vaječníku.
3. LUF syndrom
LUF syndrom je porucha, při které nedojde k prasknutí folikulu (drobné cystičky, která obsahuje vajíčko),a tak z něj nemůže být vypuzeno vajíčko schopné oplodnění. Diagnózu LUF syndromu můžeme stanovit pouze ultrazvukem. Provádíme ji proměřováním folikulu v první fázi menstruačního cyklu a po proběhlé ovulaci. Mechanismus, jakým endometrióza způsobuje LUF syndrom, není jasný.
4. Porucha imunity
Poruchy imunitního systému u žen s endometriózou byly v minulosti velmi pečlivě studovány. Předpokládá se, že právě zvýšená tvorba protilátek proti endometriu nebo snížená buněčná imunita ženy jsou základem onemocnění.Na druhé straně není zcela jasné, zda zvýšení protilátek proti endometriu je prvotní příčina výskytu ložisek endometriózy, anebo až její důsledek. Porucha imunity se může podílet i na neplodnosti ženy.
5. Změny v peritoneální tekutině
Každá žena má v malé pánvi fyziologicky malé množství tekutiny, kterou produkuje pobřišnice (peritoneum) – výstelka dutiny břišní. Tato tekutina (peritoneální), umožňuje dobrý posun tkání uložených v břišní dutině a má velký význam pro pohyblivost vejcovodů. Navíc obsahuje buňky, jejichž úkolem je likvidovat mikroorganizmy,spermie a buňky výstelky děložní, které se vejcovody dostanoudo dutiny břišní při menstruaci. Pokud je funkce těchto buněk porušena, mohou se endometriózní buňky usazovat a později růst v dutině břišní. Peritoneální tekutina žen s endometriózou často obsahuje látky, které mají negativní vliv na pohyb spermií, na schopnost spermie proniknout do vajíčka nebo na schopnost vejcovodu přiblížit se k vaječníku a vajíčko odchytit.

Vyšetření neplodnosti
Nejčastější příčiny neplodnosti
1. Nepřítomnost ovulace (anovulace)
Nedochází k uvolnění vajíčka z vaječníku.
Příčiny:
Příčinou je nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů FSH – folikulostimuačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormonu prolaktinu (PRL).Vyšetření Anovulace lze prokázat pomocí hormonálního vyšetření z krve ženy, která se odebírá opakovaně v průběhu menstruačního cyklu. Jednodušším způsobem je opakované transvaginální ultrazvukové vyšetření, při kterém se na vaječnících neprokáže růst folikulů. Pro ženy je jednou z možností jak zjistit, zda k ovulaci došlo, provádět si kolem poloviny menstruačního cyklu vyšetření z moči na LH. Při průkazu LH v moči lze ovulaci očekávat obvykle do 12 hodin.
Léčba:
K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestrogeny (např. Klomifen citrát) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkového), kterázačne vytvářet větší množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH, a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulu se navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000 - 10000 IU. Hormonální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delší než 3 - 6 měsíců. Pokud však již při první stimulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruační cyklus. To znamená, že v jednom roce se většinou stimulace provádí, pokud nedojde k těhotenství, maximálně šestkrát.
2. Nedostatečná funkce žlutého tělíska
Žluté tělísko vzniká ve vaječníku po ovulaci a hormonálně ovlivňuje první týdny těhotenství.
Příčina:
Proč některé ženy mají nedostatečnou funkci žlutého tělíska (luteální dysfunkci), lze někdy vysvětlovat neodpovídající funkcí hypofýzy před a po ovulaci. Často však příčina není známá. Vyšetření Na luteální dysfunkci lze usuzovat někdy již při měření bazálních tělesných teplot, kdy po ovulaci je mírně zvýšená teplota, ale přetrvává méně než 7-8 dnů. Přesnější diagnostikou je však hodnocení hladin hormonu žlutého tělíska (progestronu) z krve v období po ovulaci.
Léčba:
Nedostatečnou funkci žlutého tělíska lze poměrně dobře léčit podáváním hormonů žlutého tělíska.
3. Syndrom polycystických vaječníků (syndrom PCO)
Soubor celé řady odchylek v hormonálním prostředí ženy.
Příčiny:
Primárním faktorem je snížená citlivost tělěsných buněk na inzulin, která složitými mechanismy vede ke zvýšené produkci androgenů.Vyšetření Jedním z hlavních projevů tohoto stavu jsou vyšší hladiny mužských pohlavních hormonů v krvi žen a často se prokáže nepoměr tvorby hypofyzárních hormonů FSH a LH. K ovulaci u žen s PCO syndromem obvykle nedochází. Pri ultrazvukovém vyšetření se ve vaječnících prokáže velké množství folikulů (dutinky vyplněné tekutinou, ve kterých se tvoří ovocyty), které mají v průměru 5 - 8 mm. Ženy s PCO syndromem mají rovněž zvýšenou rezistenci k inzulinu. Léčba Pokud se ženy nesnaží otěhotnět, podávají se v případech, kdy se u žen objevuje ochlupení charakteristické pro muže, tzv. antiandrogeny. Vždy je však nutné vyloučit přičiny v souvislosti s nádory nadledvinek. Pokud však ženy usilují o těhotenství, léčí se postupy jako u anovulace.

4. Zvýšená hladina prolaktinu (PRL)

Prolaktin je hypofyzární hormon, který tlumí vyzrávání vajíčka ve vaječníku a menstruační cyklus a tím i možnost oplodnění. Příčiny Prolaktin se vytváří v podvěsku mozkovém. Jeho hlavní funkce spočívá ve stimulaci prsní žlázy a tvorbě mateřského mléka po porodu. Mírně zvýšené hladiny prolaktinu jsou způsobeny mírnou funkční poruchou hypofýzy, pokud jsou však hladiny vysoké, musí se vyloučit i nádor.

Vyšetření:

K jeho vyloučení se dnes provádí vyšetření hypofýzy pomocí magnetické nukleární rezonance, která může odhalit i tzv. mikroadenomy. Léčba Podle velikosti mikro-adenomu se řídí i léčba. U větších se provádí ošetření gamanožem, u menších je možná hormonální léčba, která funkci mikroadenomu snižuje.

5. Neprůchodnost vejcovodů

Bývá způsobena komplikovaným průběhem zánětu slepého střeva, gynekologickými záněty v malé pánvi, mimoděložním těhotenstvím nebo endometriózou na pobřišnici (zde se pak tvoří srůsty, mající za následek neprůchodnost).

Příčiny:

Uzávěr vejcovodu může postihnout kteroukoli část. Častější však bývá uzavření na břišním konci. Dutina vejcovodu v takovém případě bývá vyplněna tekutinou, která ho rozšiřuje, zvětšuje a vytváří z něj kyjovitý útvar různé velikosti (tzv. saktosalpinx). Příčinou těchto uzávěrů mohou být různá gynekologická onemocnění jako záněty, endometrioza, chlamydie atd. Vyšetření Průchodnost vejcovodů lze prokázat rentgenovým vyšetřením (tzv. Hysterosalpingografie - HSG). Provádí se většinou ambulantně a bez celkové anestezie.Výkon je hrazen zdravotními pojišťovnami. Nálezy jsou poměrně přesné. Předností této vyšetřovací metody je její jednoduchost, nenáročnost a malá rizika výkonu. Navíc vyšetření zhodnotí i nález na děložní dutině. Nevýhodou HSG je to, že nelze určit v případě srůstů jejich přesnější rozsah a rovněž není možné prokázat endometriozu. Další možností je tzv. Hydrolaparoskopie (nebo kuldoskopie). Tato metoda se provádí v krátké celkové anestezii. Do břišní dutiny se pronikne přes zadní poševní klenbu pod kontrolou ultrazvuku silnou jehlou asi 4 mm v průměru (tzv. troakárem), malá pánev se naplní fyziologickým roztokem. Pak se troakárem do břišní dutiny zavede optika a lze hodnotit vaječníky a vejcovody, které se volně vznášejí v tekutině. Po naplnění děložní dutiny modrým barvivem je možné hodnotit, zda barva proniká vejcovody. Laparoskopické vyšetření průchodnosti vejcovodů je další postup, kterým lze průchodnosti vejcovodů vyšetřit. Jedná se o obdobný postup jako předchozí, ale břišní dutina se nejdříve jehlou zavedenou přes břišní stěnu naplní kysličníkem uhličitým (asi 2 l) a pod pupkemse z malého kožního řezu do břišní dutiny zavede 10 mm troakár s optikou. Výhodou oproti předchozímu vyšetření je možnost prohlédnutí celé břišní dutiny a z pomocných vpichů eventuálně odstranit srůsty.Laparoskopie vyžaduje jedno až třídenní hospitalizaci. Výkony jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Léčba:

Obnovení průchodnosti vejcovodů lze v některých případech provést mikrochirurgickým zákrokem.

Po operaci otěhotní ale pouze asi 10% žen. Vzhledem k vyšší efektivnosti metod asistované reprodukce se těchto výkonů provádí čím dál tím méně. Pokud mají ženy uzavřené vejcovody, které jsou změněny v tzv. saktosalpinx, prokázalo se, že tekutina z uzavřených vejcovodů negativně ovlivňuje výsledky IVF. Proto se doporučuje před mimotělním oplodnění takto postižené vejcovody odstranit.

6. Endometrióza
Je to onemocnění, při kterém se děložní sliznice vyskytuje mimo děložní dutinu na pobřišnici, ve vaječnících nebo i kdekoliv jinde. Na ložiska endometriózy působí hormonální změny jako na děložní sliznici v děloze, dochází v období menses z těchto ložisek ke krvácení. Při endometrióze ve vaječnících dochází v těchto případech k hromadění krve a tvorbě cyst. Endometrioza bývá na různých místech pobřišnice, ve vaječnících, může se ale také někdy vyskytovat na méně obvyklých místěch, jako třeba na čípku nebo v jizvě po operaci. Endometrioza u většiny žen nemá žádné příznaky. Jediným klinickým projevem bývá bolest v podbřišku, která se objevuje i mimo období menstruace.Tyto potíže však mohou způsobovat i některé jiné příčiny (zažívací trakt, vertebrogenní obtíže). Při vyšetření tranvaginální ultrazvukovou sondou je možné '6Ea vaječnících prokázat cysty. Cysty charakteristický obraz, a tak je možné podle ultrazvuktového nálezu s vysokou pravděpodobností na endometriozu pomýšlet. Definitivní diagnostickou možností je však laparoskopické vyšetření, při kterém lze odebrat vzorky tkáně k histologickému vyšetření. Následkem endometriozy se v malé pánvi tvoří srůsty a při rozvinuté formě endometriozy může dojít k uzávěru vejcovodů. Kromě toho se předpokládá, že u endometriozy působí i faktor, který negativně působí při oplozování vajíčka spermiemi.
Léčba:

Léčba endometriozy spočívá v hormonálním útlumu (uměle navozený přechod) po dobu čtyř až šesti měsíců. K tomu se používají léky s obsahem hormonů (gestaveny, GnRH analoga). Po léčbě často dojde ke spontánnímu početí. Jinou možností je léčba mimotělním oplodněním, která se i v těchto případech neliší svou úspěšností. Pokud k těhotenství dojde, ložiska endometriozy v průběhu těhotenství mizí.
7. Imunologické příčiny
U žen:
- přítomnost protilátek proti spermiím (protilátky v děložním hlenu, což je překážkou pro proniknutí spermií do dělohy resp. k vaječníkům)
- protilátky proti obalu vajíček u ženy,
- změna buněčné imunity proti spermiím a budoucí placentě.
U mužů:

Protilátky proti spermiím - tzv. antispermatické protilátky (ASA) – mají za následek slepení spermií a znemožnění jejich pohybu (vizte imunologické vyšetření).
8. Odchylná genetická výbava (karyotyp)

- vizte genetické vyšetření.
9. Patologický spermiogram

Kdy v jednom mililitru spermatu je méně než 20 miliónů spermií a zejména, mají-li sníženou pohyblivost (motilitu) – vizte spermiogram.
10. Nemožnost tvorby vlastních vajíček
Následek intenzivní chemoterapie, nebo kdy nedochází k tvorbě vajíček ani po hormonální léčbě, eventuelně v případech chirurgického odstranění vaječníků - vizte dárcovství oocytů.
11. Idiopatická příčina
Kdy není známa příčina sterility

Role psychiky

Psychika se rovněž podílí na příčinách neplodnosti. Ve stresových situacích může psychika ovlivnit funkci hypofýzy takovým způsobem, že dojde k hormonálním změnám, při kterých nedochází k ovulaci. Po  odstranění psychického bloku obvykle dochází k úpravě a ženy často spontánně otěhotní. Při použití metod asistované reprodukce však nemá psychika na výsledky léčby tolik zásadní význam. Nicméně se musí i při mimotělním oplození na psychickou stabilitu páru myslet a předcházet depresivním stavům a krizím v partnerském i osobním životě, protože ne vždy se dostaví úspěch hned po první léčbě. Pokud se zdá, že psychické problémy jsou pro pár obtížně zvládnutelné, je vhodná konzultace s psychologem. Jsou zařízení, která se specializují právě na oblast neplodnosti. Jinou formou duševní hygieny je možnost komunikace na webových stránkách mezi pacientkami, které si vzájemně sdělují své dojmy, zážitky, úspěchy a neúspěchy.

Další faktory ovlivňující plodnost

Jedním z faktorů, které mohou souviset s neplodností jsou děložní myomy. Mnoho žen s myomy různé velikosti i uložení spontánně otěhotní a porodí. Pokud však žena nikdy těhotná nebyla, přisuzuje se myomům, které jsou uloženy ve stěně děložní, ale zejména podslizničně, že by mohly být příčinou neplodnosti a doporučuje se je odstranit. Eroze děložního čípku na plodnost nemají vliv. Pouze v případech, kdy po zákroku na děložním hrdle dojde ke zúžení jeho kanálku, může se na neplodnosti určitým způsobem podílet. Je však jisté, že i velice zúženým kanálkem děložního hrdla spermie mohou projít na cestě do vejcovodů. Při dlouhodobé léčbě neplodnosti se nesmí zapomínat na pravidelné kontroly čípku dělohy v rámci onkologické prevence. Výrazná nadváha jednoznačně negativně ovlivňuje plodnost, stejně jako podvýživa. Při hodnocení tzv. BMI (body mass index) se v asistované reprodukci dosahuje nejlepších výsledků u žen s hodnotami dvacet až třicet. Kouření je rovněž je rovněž negativní faktor ovlivňující plodnost, a to jak u mužů,  tak u žen. Samozřejmě i chronické užívání toxických látek a drog plodnost snižuje. Co lze primárně udělat pro zlepšení plodnosti, je u dospívajích žen i mužů předcházet pohlavně přenosným nemocím. U mužů lze dále doporučit, aby nosili spodní prádlo i kalhoty volné, aby neholdovali nadměrně saunování a teplým koupelím.

Co doporučit ženám je značně diskutabilní; někdy se doporučují různé druhy vitamínů, nejčastěji vitamín E a kyselina listová, která je důležitá pro normální vývoj embrya v časných stadiích. Abychom omezili nejistotu a zmírnili obavy našich pacientů, doporučujeme, aby se předem důkladně seznámili s léčebnými postupy. Před vlastní léčbou je nutné provést důkladné vyšetření obou partnerů. Na základě získaných výsledků

Důležitá výšetření před léčbou neplodnosti
1. Gynekologické vyšetření
Vyšetření děložního čípku (kolposkopie, cytologie). UZ. Klinické vyšetření prsou. Onkologická cytologie se provádí jako preventivní vyšetření s možností odhalení časných stadií karcinomu čípku, které lze dobře léčit. Hodnotí se buňky získané stěrem z děložního čípku. Podle změn na buněčném jádru a cytoplasmě je možné určit, zda se jedná o mírný nebo vážný stupeň předrakovinného bujení. Kolposkopické vyšetření děložního čípku je hodnocení jeho povrchu při několikanásobném zvětšení, které umožňuje optický přístroj nazývaný kolposkop. Po potření čípku 3 % kyselinou acetoctovou se největší pozornost věnuje oblasti, kde se stýká výstelka kanálku děložního hrdla a povrchu čípku. Tímto způsobem lze nalézt oblasti s vyšším rizikem pozdějšího rozvoje karcinomu čípku a při patologickém nálezu z onkologické cytologie lze z nejvíce podezřelých míst odebrat vzorky tkáně na histologické vyšetření. S vlastní léčbou neplodnosti tato vyšetření nesouvisejí, ale je velice důležité, aby ženy, které se budou podrobovat často opakované hormonální léčbě a punkcím vaječníků, byly jinak zdravé. Proto se doporučuje i vyšetření prsů. Průběh zhoubných nádorů prsu může totiž hormonální léčba vážně zhoršit.
2. Hormonální vyšetření
- vyšetření bazální hladiny hormonů v krvi mezi 2. a 5. dnem menstruace, vyšetření FSH (folikulostimulační hormon), LH (luteinizační hormon), PRL (prolaktin), hormony štítné žlázy (T3 - trijodthyronin, T4 - tetrajodthyronin, TSH - tyreostimulační hormon), estradiol (E2), testosteron. Funkce pohlavních hormonů a hormonů štítné žlázy jsou řízeny z mozku. V hypotalamu se tvoří hormon, tzv. gonadoliberin, který působí stimulačně na podvěsek mozkový, a ten pak produkuje folikulostimulační hormon (FSH), který působí na růst folikulů (dutinky s obsahem tekutiny) ve vaječnících, v nichž dozrávají vajíčka. Z hypofýzy se rovněž uvolňuje lutenizační hormon (LH), který se rovněž do určité míry podílí na růstu folikulů, ale svou hlavní roli má při uvolnění vajíčka z folikulů (ovulaci), kdy jeho náhlé zvýšení hladiny způsobí prasknutí folikulu. Ve vaječnících se tvoří v buňkách folikulu pohlavní hormon estradiol, který způsobuje růst děložní sliznice v děloze. Zpětnou vazbou hladina estradiolu v krvi ovlivňuje funkci hypofýzy a ovlivňuje zpětnou vazbou výdej FSH a LH. Po ovulaci se z prasklého folikulu vytváří tzv. žluté tělísko (corpus luteum - CL), které produkuje hormon progesteron, který způsobuje prosáknutí děložní sliznice a vytváří tím vhodné prostředí k uhnízdění embrya, které se do děložní dutiny dostává vejcovodem asi pátý den po oplození. Když dojde k uhnízdění vajíčka v děložní sliznici (nidaci), v buňkách povrchu embrya (trofoblast) se začne vytvářet těhotenský hormon choriový gonadotropin (hCG). Ten podporuje těhotenství stimulací žlutého tělíska ve vaječníku, které vytváří progesteron i po období, kdy normálně před menstruací zaniká. Prolaktin (PRL) hraje svou roli zejména v období kojení, kdy způsobuje tvorbu mléka v prsních žlázách. Normální hladiny PRL však asi určitou roli hrají i při nidaci. Zvýšené hladiny PRL mají za následek, že u žen nedochází k ovulaci. Štítná žláza vytváří hormony trijodtyronin- T3 (tyroxin) a tetrajodtyronin – T4. Jejich výdej s podvěsku mozkového řídí hypotalamický thyreostimulační hormon (TSH). Snížená nebo zvýšená funkce štítné žlázy se může podílet na neplodnosti tím, že ovlivní hormonální cyklus tak, že nedochází k ovulaci. Rovněž se předpokládá, že abnormální hodnoty mohou negativně působit při nidaci.

3. Bakteriologická kultivace děložního hrdla
pro vyloučení infekce vnitřního genitálu. Cílem bakteriologického vyšetření hrdla děložního je vyloučit infekce způsobující kapavku - Neisseria Gonorrhoe, dále infekce Chlamydiemi, které mohou i bez příznaků v malé pánvi způsobit srůsty a také Mykoplasma a Ureaplasma, které rovněž větší potíže nezpůsobují, ale mohou být příčinou, proč se nedaří otěhotnět.. Pokud se v pochvě prokáží jiné vážné patogenní bakterie, doporučuje se ženy před zahájením léčby metodami asistované reprodukce přeléčit.
4. Vyšetření pohlavně přenosných nemocí
U obou partnerů – HIV, syfilis, hepatitida typu B.
5. Rozbor spermatu

Spermiogram - vizte mužská neplodnost.
6. Vyšetření krevní skupiny

Rh faktor ženy. Vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru je součástí předoperačního vyšetření před punkcí folikulů, které se provádí v celkové narkóze. Rh inkompatibilita (neshoda v Rh ženou) nemá vliv na průběh léčby neplodnosti. U Rh negativních žen, u kterých dojde po IVF k uhnízdění více plodů a podstoupí redukci jednohoz nich, se musí v rámci prevence rozvoje Rh inkompatibility aplikovat Partobulin 250 mikrogramů do svalu, nebo 100 mikrogramů do žíly. V průběhu těhotenství je u Rh negativních žen nutné protilátky opakovaně vyšetřovat.
7. Vyšetření dutiny břišní
S ověřením průchodnosti vejcovodů tzv. laparoskopie, hysterosalpingografie a vyšetření dělohy tzv. hysteroskopie.
8. Genetické vyšetření páru
Včetně tzv. karyotypizace – vyšetření choromozů. Genetické vyšetření páru se doporučuje:
1) v případech, kdy je při klinickém vyšetření ženy podezření na chromosomální aberace (Turnerův syndrom, karyotyp 45,X0), nebo u žen, které nezačaly menstruovat, anebo u žen s dlouhodobou neúspěšnou léčbou neplodnosti;
2) u žen, u kterých došlo více než dvakrát k potracení těhotenství v prvních třech měsících;
3) v případech, kdy je v rodině u některého z páru genetická zátěž;
4) u párů, kde je u muže zjištěna vážná porucha spermiogeneze či azoospermie. V těchto případech se u mužů doporučuje navíc vyšetření na cystickou fibrózu, která velice často vážné poruchy spermiogeneze doprovází, a vyšetření mikrodelece krátkého raménka Y chromosomu. Vyšetření provádí genetik, jehož součástí je dotazník a odběr krve na stanovení karyotypu. Na vyšetření se obvykle nečeká déle než 2-4 týdny, výsledky karyotypu jsou hotové až za další 3-4 týdny. Vyšetření je hrazeno zdravotními pojišťovnami.
9. Imunologické vyšetření

Vyšetření neplodnosti
Pokud má žena funkční vaječníky (zjišťuje se podle hodnot hormonálních hladin v krvi) a průchodný alespoň jeden vejcovod, normálně u ní dochází k ovulaci a partner má normální či mírně snížený počet spermií, je možné předpokládat přirozený způsob početí. Pokud se však v průběhu nejméně jednoho roku ženě nepodaří otěhotnět, doporučuje se provedení homologní intrauterinní inseminace - IUI.
Pro koho je IUI určena?
IUI je technika asistované reprodukce, kterou lze využít při léčbě neplodnosti u párů, kdy má žena průchodné vejcovody (vizte vyšetření neplodnosti). Vlastní indikací je snížený počet nebo pohyblivost spermií u muže. Počet spermií nad 5 mil./ml s pohyblivostí nad 50 % v kategorii a+b se považuje za hranici nálezu, který má ještě dobrou šanci na úspěch. Je však jisté, že někdyi při nižší koncentraci a pohyblivosti spermií k těhotenství dojít může. Zcela jednoznačnou indikací je imunologická příčina neplodnosti, kdy jsou u ženy prokázané protilátky proti spermiím, které představují překážku v cestě děložním hrdlem. IUI se rovněž provádí ke zvýšení pravděpodobnosti početí i v případech, kdy je u muže nález spermiogramu normální, ale u jeho partnerky se provádí indukce ovulace, nebo i v případech zcela nevysvětlitelné příčiny neplodnosti. IUI lze provádět u žen, u kterých dochází k ovulaci spontánně, v přirozeném menstruačním cyklu. Jinak je nutná hormonální stimulace vaječníků, při které se může ve vaječnících najednou vyvíjet i více vajíček. Spermie pro IUI se připravují v laboratoři speciální metodou, při které se získají nejpohyblivější z nich. Tím, že se zavedou do děložní dutiny, se zkrátí jejich cesta k vajíčku a zvýší se pravděpodobnost početí. U párů, kde muž nemá v ejakulátu žádné spermie, lze pro intrauterinní inseminaci použít sperma dárce. Dárci spermií jsou mladí muži, s genetickým vyšetřením a negativním vyšetřením na pohlavně přenosné nemoci (sexual transmitted diseases - STD). Teprve po šesti měsících, kdy se prokáže u dárce opakovaně negativita STD, je možné spermie po rozmražení použít. Dárcovství spermií je anonymní, lze pouze vybrat určité tělesné znaky dárce, jako například barva vlasů a očí.
Léčebný cyklus
Hormonální stimulace vaječníků Klomifen citrát je často používaným lékem při hormonální stimulaci vaječníků již u praktických gynekologů. Další možností léčby je hormonální příprava gonadotropiny, obsahující folikulostimulační hormon - FSH. Úhradu těchto léků musí k plánované léčbě mil./ml počet nemotilních (nepohyblivých) spermií na 1 ml motilita - pohyblivost spermií patologie spermií - méně než 40 % patologických spermií ztekucení vzorku čistota vzorku.